短期給付については、共済組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」（家族の場合は「家族療養の給付」）、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」（家族の場合は、「家族訪問看護療養費」）や「高額療養費」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金の支給を請求しなければなりません。
この給付金の請求をするときは、所定の請求書に必要な書類を添えて共済組合に提出してください。
なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと時効によって、給付金がもらえなくなりますから注意してください。
保険給付
| 請求区分 | 請求書類 | 添付書類 | |
|---|---|---|---|
| 保健給付 | 療養費 家族療養費 高額療養費を請求するとき |
療養費請求書 家族療養費請求書 高額療養費  PDF記入例 PDF |
【組合員証を使用できなかったとき】 ・領収書 ・診療内容明細書 【弾性ストッキング、小児弱視眼鏡等治療用装具を購入したとき】 ・医師の証明書 ・装具装着証明書 ・領収書 【はり、きゅう等を受けたとき】 ・医師の同意書 ・領収書 ・施術内容明細書 【移送したとき※共済の承認が必要】 ・移送に要した費用の証拠書類（領収書等） ・看護、移送承認申請書 【輸血の血液代を支払ったとき】 ・医師の輸血を必要とする証明書 ・領収書 【海外で診療を受けたとき】 ・領収明細書 ・診療内容明細書 ※証明書などが外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所、氏名を明記した翻訳文 |
| 出産費 家族出産費を請求するとき |
出産費請求書 家族出産費請求書 出産から2～3ヶ月後に共済組合より様式を送付いたします。 電話： 0742-27-0999 |
・医師または助産師の証明書、出産した分娩機関が産科医療保障制度に加入していることを示す証明書等（当該制度加入の分娩機関で出産した場合） ・出産費直接払い制度を利用する（利用しない）旨の合意文書、分娩機関の発行する明細書 ※被扶養者が当共済組合員の資格取得日から6ヶ月以内に出産した場合は、以前の加入していた保険が健康保険等の場合は、その保険の「出産費不支給証明」、国民健康保険の場合は加入していた期間のわかるものが必要です。 ※双生児を出産した場合は、それぞれ請求が必要です。 詳しくは、コチラ PDF へ |
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| 埋葬料 家族埋葬料を請求するとき |
埋葬料請求書 家族埋葬料請求書 PDF代表者選任届書・ 未払未済給付金 振込口座申出書 PDF |
・市町村長の埋葬許可証または火葬許可証の写し ※被扶養者以外の者が埋葬料を請求する場合は、「埋葬に要した費用の額に関する証拠書類（領収書等）」も必要です。 |
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| 休業給付 | 傷病手当金を請求するとき | 傷病手当金請求書 PDF 傷病手当金同意書 PDF |
・傷病手当金の説明について PDF ・医師の証明 ・休職辞令書の写し ※会計年度任用職員の場合は「出勤簿の写し」および「特別休暇申請書の写し」、退職者の場合は「日常生活に関する申立書」が必要です。 |
| 出産手当金を請求するとき | 出産手当金請求書 PDF |
・医師または助産師の証明（請求書証明欄に証明を受けた場合は不要） ・特別休暇（産前産後休暇）申請書の写し ※産前産後休暇について報酬の全額が支給される場合は、資格喪失後の給付以外で実際に支給されることはありません。 |
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| 育児休業手当金を請求するとき | 育児休業手当金請求書 PDF 育児休業手当金請求書（延長用） PDF育児休業手当金2歳までの申立書 PDF育児休業手当金（変更）請求書 PDF |
・辞令書（会計年度任用職員の場合は育児休業承認通知）の写し ・子の誕生日がわかるもの ※会計年度任用職員の場合は「出勤簿の写し」が必要です。 【育児休業対象の子が、1歳の時点で保育所の待機など育児休業をすることが必要となった場合】 【1歳半の時点においても保育所の待機など育児休業をすることが必要となった場合】 ・辞令書の写し ・支給期間の延長の必要なことがわかる証明書等 （保育所の入所に関する市町村長の証明書等。詳細は、育児休業手当金請求書（延長用）様式の2ページの備考欄に記載） 【育児休業の期間を変更した場合】 ・辞令書の写し ※ただし、対象となる子が1歳を超えていた場合には、育児休業の対象外となるので、子の申請はできません。 【1歳から1歳半まで又は2歳までの育児休業の期間を変更した場合】 ・辞令書の写し |
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| 介護休業手当金を請求するとき | 介護休業手当金請求書 PDF |
・介護休暇簿の写し | |
| 休業手当金を請求するとき | 休業手当金請求書 PDF |
・「診断書」、「欠勤届」、「申出書」等休業するため所属へ提出した書類の写し ・出勤簿の写し |
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| 災害給付 | 弔慰金家族弔慰金を請求するとき | 弔慰金請求書 PDF 家族弔慰金請求書 PDF |
・市町村長または警察署長の証明 PDF（請求書証明欄に証明を受けた場合は不要） ・遺族の順位を証明する書類（戸籍謄本等） |
| 災害見舞金を請求するとき | 災害見舞金請求書 PDF |
・市町村長、消防署長又は警察署長の罹災証明 （請求書証明欄に証明を受けた場合は不要） ・被害状況の写真 ・災害状況を明らかにした図面 ・被害物件明細書 PDF※添付書類により罹災状況が判断できない場合は、その他提出書類を求める場合があります。 |
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| 附加給付 | 出産費附加金/家族出産費附加金を請求するとき | 出産費附加金請求書 家族出産費附加金請求書 出産から2～3ヶ月後に共済組合より様式を送付いたします。 |
・出産費・家族出産費と同じ（請求書様式も同じ） |
| 傷病手当金附加金請求書 | 傷病手当金附加金請求書 PDF |
傷病手当金と同じ | |
短期給付とは